保持医疗报告文件：规则和要求

保持医疗报告文档现已卫生专业人员的一个组成部分。 在许多机构设立专门的档案各类论文。 其次，考虑维护医疗记录的过程。

概观

下的医疗记录应理解为所建立的样本的形式的系统。 他们的目的是记录的诊断，治疗，卫生，预防性和其他活动的结果。 医疗记录 也被用于分析和信息合成。

形状

在联邦层面通过，令“在医疗文件的行为”提供了在卫生保健设施中使用的表单的特殊规则。 大多数记录在不同的文件中的数据。 例如，它可能是疾病的历史记录，研究，食谱，方向为诊断或治疗等的结果。 保持医疗报告文件包括表格，图表和更多的某些部分的填充。 专家应该能够填写提供的标准形式。

基本数据

保持医疗报告文件，以便收集和总结未来的信息，如进行：

• 护照和人口统计信息。 它包括全名的数据 出生时，亲戚，特异性活性的病人，一年的地方。
• 有关医疗机构的功能和结构的信息。 它们反映了一个组织的具体活动。 例如，它可以是约一个特定机构或实验室诊断工具的可能性的数据。
• 从统计管理信息。 它构成了后续计算medstatistiki状态的基础上，以及表征医生，部门的一般工作和机构的参数。 该数据包括，例如，根据WHO，留在处理，回收效率等患者的水平的患者中的持续时间的分类诊断的准确性。
• 目标。 这些包括对机构的金融和经济活动的信息。

信息统一

在所有类似机构保持初级医疗文档集列表，其标识的文档的类型（应用程序，登录，等等。D.），格式和它的存储的定时。 登记表样品和规则灌装包含在专辑中，由卫生部批准。 有基层医疗文档的某些规则。 它们为证券的统一。 病历存在形式可以显著促进信息的处理。 MOH批准适于利用计算机机械分析标准形式。

保持医疗报告文件：基本任务

按照表格的填写标准反映了机构的活动量和性质。 在门诊中保持医疗记录，例如，需要进行旨在提高公民的健康和援助活动，进一步规划。 此外，统计信息在流动提供 控制 健康的不同层次。 观察基层医疗文档专家的规则，以促进充分的形成 有效性的评估 机构的一般活动。

完成主要标准

在适用于文档的行为最重要的要求包括：

• 时效性和完整性的记录。
• 健康素养。
• 真实性。

医疗记录 - 本论文，其中有专门预约服务。 在这方面，应该是提供给那些谁使用它的专业水平。

病历卡

它被认为是主要的医疗文件。 地图开始于每一位参观者。 病理，频率和访问，诊断时间的性质，治疗的分配有用于维护病历的要求没有影响。 作为一项规则，尽显卡每次去看医生时进行。 该专家使其对病人的投诉，把诊断，药品处方，治疗的过程和它的有效性的信息。

特异性卡

规范填补这个文件中，以及其他报纸的医疗设施，由安装在卫生部2004年特殊订货。 特别是，本领域技术人员在规定的使临时数据作为地图和永磁性质。 后者包括需要几个项目。 首先是 个人数据 病人。 此外，一定要明确诊断绘图表。 她是在卡的封面。 通过不断的报告还包括对残疾和其他严重的病症信息。 最后，在需要的点数，包括调度扫描的结果。 每个病人一个单独的卡生出医院，医院病房。 特殊的图案充满了疏散。

出院小结

在临床上保持病历不仅涉及直接在机构，谁访问病人数据的收集。 地图数据记录和处理，这是举行之外。 为了这个目的， 出院小结。 如果一个人，而在医院接受治疗，他的地图，当然，在此期间是在他的立场上帐户的机构。 由于规则要求病历它包括关于该公民的健康状况的所有信息，这是从他的病史的提取物。 出院小结粘到卡上。

在医院保持医疗记录

其中，卫生部设立的证券在设施中的一种特殊形式罢了。 他们是一个形式，027 /年。 它取代了出院小结。 填妥的表格027 / u被直接提供给医院。 此证书也被用来在有必要补充从其他地图信息的信息的情况。 这种情况出现，尤其是当病人就诊多个部门。 由于病历需要规则总是在病历卡，不搬迁启动医院或医疗中心外，它们形成于几个这样的情况。

填充功能

事实上，出院小结，以及表单027 / Y，是本病的简史。 它是由该机构出院后发出。 因此，实际上该文件被称为 - 放电。 它反映了治疗的效果。 应该说，这个文件是，原则上是在这个词的最广泛意义上的一种epicrisis的。 后者作为一个结论，对疾病的原因有一定的判断，和治疗，患者的病情变化，治疗结果的方法的性质，等等。

信息

这些文件有自己的具体情况。 从其他报纸在他们的方向和直接与患者直接沟通不同。 最近，由于他们都是为了病人在需求的地方转移到演示文稿。 在它的最发达的形式构成的描述性参考类型。 然而，在实践中，其中有并不多。 帮助通常有缩短的视图。 如明亮的例子之一以上epicrisis提及。 或者，参照幼儿园或学校。

常见的填充错误

在该机构中最常见的违规记录保存的有以下几种：

• 住院缺席研究，临床前诊断。
• 描述投诉，体检，病史时缺点。
• 没有理由对那些或其他干预措施。
• 分配的药物无效的登记记录。
• 缺乏病人的意识和他的自愿同意的干预。
• 低信息epicrisis顾问记录，日记本。
• 于治疗性干预的结果不存在的参考文献。
• 故障记录患者或医生顾问的考试时间，以及持有手术数据。
• 的上述信息，滥交和填充疏忽，违反年表中呈现信息的正式性。 缺乏部门的主治医师或头部的签名。
• 缺乏对患者和标志性epicrisis动态监测数据。

应当指出的是，许多文件是描述性的，特别是，出院小结，或直接向疾病史专家需要相当大的努力。 然而，这是不可能没有自己的灌装的程序来执行。

总之

管理卫生部门立法，也在不断完善。 考虑到国际标准，新规定已通过了有关填充和维护 会计和报告文件 的机构。 在政府层面，提供员工最有效的工具来收集和汇总数据来解决问题。 但是，国家旨在促进医生的工作，创造条件，使有关文件的注册将不会与它的核心业务干扰的条件和推广。 医疗记录进行适当的管理具有重要的公共和社会意义的今天。